TAHSİS İŞLEMLERİNDE MALULLÜK SİGORTASI (Yazı Dizisi -2)
.
TAHSİS İŞLEMLERİNDE MALULLÜK SİGORTASI (Yazı Dizisi -1)okumak için tıklayınız
...
MESLEKTE KAZANMA GÜCÜ KAYBI TESPİT İŞLEMLERİ
İş Kazası:
5510 sayılı Kanunun 4-1(a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalıların iş kazası sonucu oluşan hastalık ve özürler nedeniyle, 5510 sayılı Kanunun 19. maddesine göre %0 ile %100 arasında meslekte kazanma gücü kaybı oranı (sürekli iş göremezlik derecesi) ile iş kazası nedeniyle sürekli iş göremezlik geliri almakta iken vefat eden sigortalıların ölümünün iş kazasına bağlı olup olmadığının tespiti, Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü (Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi) tarafından yapılır.
İş Kazası Dosyasında Bulunması Gereken Belgeler:
a) İlk işe giriş sağlık raporu, bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair yazılı beyan,
b) Erkek sigortalıların sevk ve terhis tarihlerini gösteren askerlik terhis belgesi, askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene bulgularını içeren askerlik sakat raporu,
c) Olayın iş kazası olup olmadığını net olarak belirtir Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 37. maddesinde belirtildiği şekilde hazırlanan tahkikat raporu ve tutanaklar (bu raporlarda “5510 veya 506 sayılı Kanuna göre … iş kazasıdır” şeklinde ibare mutlaka bulunacaktır.),
d) Sigortalının iş kazasından sonra başvurduğu hastanelerde görmüş olduğu tedavi, ameliyat bilgilerini içerir epikrizleri (çıkış özeti) ve varsa ameliyat notları,
e) Sigortalının tedavisi tamamlandıktan sonra son durumunu ve çalışıp çalışamayacağı tarihi gösterir sağlık kurulu raporu.
Meslek Hastalığı:
5510 sayılı Kanunun 14 ve 19. maddeleri uyarınca, sigortalılarda meslek hastalığı, buna bağlı meslekte kazanma gücü kaybı oranı (sürekli iş göremezlik derecesi) ve sürekli iş göremezlik geliri almakta iken vefat eden sigortalının ölümünün meslek hastalığı sonucu olup olmadığına dair tespit işlemleri, Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü (Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi) Kurum sağlık kurulu tarafından yerine getirilmektedir.
01.10.2008 tarihinden önce meslek hastalığı nedeniyle tespit talebinde bulunan ve haklarında henüz karar verilmeyen 4/1(a) sigortalılarının meslek hastalığı ve oran tespit işlemleri mülga mevzuat çerçevesinde Sağlık Bakanlığı Meslek Hastalıkları Hastanelerince,
01.10.2008 tarihinden sonra meslek hastalığı şüphesiyle sosyal güvenlik il müdürlüklerine/sosyal güvenlik merkezlerine müracaat eden 4/1(a) ve 4/1(b) sigortalıları hakkındaki tespit işlemleri “Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği”ne göre Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü (Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi) ) Kurum sağlık kurulunca yapılır.
5510 sayılı Kanunun 4-1 (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalıların meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü kaybı oranlarının tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye, Sağlık Bakanlığı Meslek Hastalıkları Hastaneleri ile Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ve Devlet Üniversite Hastaneleri yetkilidir.
Sağlık kurulu raporları, aynı branştan en az üç uzman hekim veya ilgili uzmanların bulunması kaydıyla farklı branştan beş uzman hekim tarafından düzenlenecektir.
Meslek Hastalığı Sonucu Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranın Tespit Edilmesi Halinde Dosyada Bulunması Gereken Belgeler:
a) Sigortalının çalıştığı işyeri ya da işyerlerinden temin edilecek “çalışma süre ve koşullarını belirleyen mesai listesi ya da listeleri”,
b) Kurumca gerekli görüldüğü takdirde çalışma süresi ve koşullarını belirleyen “tahkikat raporu”,
c) İşyerinde yapılmış olan periyodik muayene raporları ya da onaylı örnekleri,
mutlaka bulunacaktır.
Kurum Sağlık Kurulu Kararlarına İtiraz:
1. SGK sağlık kurullarınca verilen çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı tespit kararlarına itiraz olunması halinde, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun itiraz mercii olduğu konusunda sigortalılara bilgi verilerek,sigortalılarca talep edilmesi halinde buna ilişkin dilekçe ile birlikte dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne (Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına) gönderilir.
2. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilen itiraz dosyası içerisinde, sigortalı hakkında SGK’ca verilmiş tüm kararlar ve bu kararlara esas sağlık kurulu raporları ile dayanağı tıbbi belgeler mutlaka bulundurulur.
3. SGK sağlık kurullarından çıkan kararlara sigortalılar veya hak sahipleri tarafından yapılan itirazlarda, dosya karara bağlanmış şekli ile aynen muhafaza edilerek ilgilinin dilekçesi ile birlikte Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilir. Karara esas olmayan yeni bir sağlık kurulu raporu temin edilerek itiraz edilmesi halinde, mevzuat gereği tekrar sağlık kurulları tarafından değerlendirilir.
VEDAT İLKİ
vedat.uzman@gmail.com
alitezel.com
