SGK İle Sözleşme İmzalamayan Hastanelerden Sağlık Hizmeti Alanlar, Sağlık Giderlerini SGK’dan Geri Alabilir mi?
Genel Sağlık Sigortası Kanunu çıkarılırken sonraki süreçte Kanun’un uygulanmasını kolaylaştırmak amacıyla 2005 yılında 5283 sayılı “Bazı Kamu Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığı’na Devredilmesine Dair Kanun” çıkarılmıştır(1).
I- GİRİŞ
5283 sayılı Kanun ile Sosyal Sigortalar Kurumu’na bağlı hastanelerin Sağlık Bakanlığı’na devredilmesiyle birlikte Kurum’un(2) sağlık hizmeti sunumu fonksiyonunu sona ermiştir. Dolayısıyla 2005 yılından itibaren Kurum, kapsamdaki kişilere yapılacak sağlık yardımlarını, kamu idaresi sağlık hizmet sunucularından ve/veya özel sektör sağlık hizmet sunucularından hizmet satın alınması yöntemiyle yerine getirmeye başlamıştır.
SGK bu amaçla sağlık hizmet sunucuları ile protokoller imzalanmakta ve protokollere uygun olarak sunulan sağlık hizmetlerinin finansmanını karşılamaktadır. Buna karşın bazı durumlarda sağlık hizmet sunucusu ile imzalanmış bir protokol olmasa dahi yapılan sağlık masraflarının Sosyal Güvenlik Kurumu’nca (SGK) ilgililere ödenmesi söz konusu olabilmektedir. Bu makalede SGK ile sözleşme yapmayan hastanelerde tedavi olanların bu tedavilerine bağlı harcamalarını SGK’dan talep edip edemeyecekleri ya da hangi hallerde talep edebilecekleri hangi hallerde talep edemeyecekleri ele alınmış ve konuya açıklık getirilmeye çalışılmıştır.
II- SAĞLIK HİZMETLERİNİN SAĞLANMA YÖNTEMİ
5510 sayılı Kanun’a göre sağlık hizmetleri, Sosyal Güvenlik Kurumu ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır (5510 sK. md. 73)(3).
Kanun’un 73. maddesinin ikinci ve üçüncü fıkrasına göre kamu idaresi sağlık hizmet sunucuları otelcilik hizmetleri ve istisnai sağlık hizmetleri dışında genel sağlık sigortalılarından ya da bakmakla yükümlü olunan kişilerden ilave ücret talep edemezler. Vakıf üniversiteleri dahil diğer sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları ise Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’nca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, bu bedellerin bir katını geçmemek koşuluyla Bakanlar Kurulu’nca belirlenen tavan dahilinde Kurum’ca belirlenen oranda ilave ücret alabilirler. Esasında sosyal güvenlik reformunda özel sağlık hizmet kuruluşlarının sağlık hizmetleri için fark ücret almamaları, sağlık hizmet bedellerinin tamamının SGK’ca karşılanması öngörülmüş ise de sonradan yapılan düzenlemeler ile bundan vazgeçilerek fark ücret alınabilmesine olanak sağlanmıştır. Buna karşın alınacak fark ücretin miktarı piyasa koşullarına bırakılmamış ve fark ücretin tavanını belirleme yetkisi Bakanlar Kurulu’na verilmiştir(4).
Hiç şüphesiz madde metninde de anlaşılacağı üzere fark ücret veya ilave ücret alınabilmesi için sağlık hizmet sunucularının SGK ile sözleşme yapmış olmaları gerekmektedir. Zira acil haller dışında SGK ile sözleşme imzalamamış olan sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmetleri için Kurum’ca her hangi bir ödeme yapılmamaktadır(5).
III- ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ VE SAĞLIK GİDERLERİNİN Ö-DENMESİ
Yukarıda da belirtildiği üzere acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmet bedelleri SGK’ca ödenmemektedir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 5510 sayılı Kanun’un 72. maddesi gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise SGK’nın belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya SGK’dan herhangi bir ilave ücret talep edemez (5510 sK. md. 73/VII).
Bu durumda sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusuna yapılan müracaatların bedelinin Kurum’ca karşılanabilmesi için acil halin tespiti gerekmektedir. Bu bağlamda acil hal kavramına açıklama getirilmesinde yarar olacağını düşünmekteyiz. Zira acil hal denince yaygın olarak sadece sigortalının hayati tehlikede olması durumu anlaşılmaktadır.
2010 yılında yayınlanan/revize edilen Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği(SUT)’nde(6); ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumların acil hal olarak değerlendirilmesi gerektiği hüküm altına alınmıştır (SUT md. 3.1.3/2). Dolayısıyla sadece hayatı tehlikenin olduğu durumlar için değil yukarıda sıralanan diğer nedenlere bağlı olarak sağlanan sağlık hizmetleri de acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmelidir.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna yukarıda tanımlanan acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan sağlık giderleri; acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurum’ca kabul edilmesi şartıyla karşılanır. Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşlarındaki yatarak tedavileri Kurum’ca karşılanan kişiler için, hekim veya diş hekimi tarafından düzenlenen refakatçi kalınması gerektiğinin tıbben lüzum görüldüğünü belirtir belgeye dayanılarak, refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurum’ca karşılanır. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz. Sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarınca, acil tedavilere ilişkin bilgilerin tıbbi açıdan kaydedilmesi ve Kurum’ca gerek görüldüğünde ibraz edilmesi zorunludur (SUT md. 4.3).
Daha açık bir ifadeyle sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları tarafından sağlanan sağlık hizmetlerinin acil hal olarak değerlendirilmesi, öncelikli olarak müdahaleyi yapan hekimin bu yönde bir belge düzenlemesi ve bu durumun SGK’ca kabul edilmesi koşuluna bağlıdır. Hekim veya diş hekimi tarafından acil hal durumuna karar verildiğinde ve refakatçi bulundurulmasına gerek görüldüğünde hastanın refakatçisinin de yatak ve yemek giderleri SGK tarafından karşılanmaktadır.
Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, genel sağlık sigortalılarına ya da bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri, SUT eki EK-9 Listesinde yer alması durumunda “tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi”, yer almıyorsa “hizmet başına ödeme yöntemi” esas alınarak kişilere fatura edilir. Acil sağlık hizmetinden yararlanan kişilerin sağlık hizmet sunucu tarafından düzenlenen bu faturalar ile birlikte bağlı oldukları Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri/Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerine başvuru yapmaları gerekmektedir. Kurum’ca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir (SUT md. 4.3./6). www.ozdogrular.com
IV- SONUÇ
Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşme imzalamamış sağlık hizmet sunucularından acil haller dışında sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalılarının ya da bakmakla yükümlü olunan kişilerin bu sağlık harcamalarının tamamını ya da bir bölümü SGK’dan geri istemelerine yürürlükte bulunan mevzuat hükümlerine göre olanak bulunmamaktadır. Buna karşın kişiler acil hale bağlı olarak bu sağlık hizmetlerini almışlar ise sözleşmesi olmayan sağlık hizmet sunucusu, kişilerden her hangi bir ilave ücret talep etmeksizin, sunulan sağlık hizmeti SUT eki EK-9 Listesinde yer alıyor ise “tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi” ile yer almıyorsa “hizmet başına ödeme yöntemi” ile sağlık hizmeti bedelini kişilere fatura eder. Sağlık hizmetini alan kişiler bu fatura ile SGK’ya müracaat ettiğinde öncelikli olarak inceleme yapılır ve ardından belirlenen tutar fatura karşılığı kişilere ödenir.
Son olarak ifade etmeliyiz ki, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun sözleşme imzalamayan sağlık hizmeti sunucuları tarafından sağlanan sağlık hizmeti bedelini acil hal dışında ödememesi sağlık hizmeti sunucularını sözleşme imzalamaya zorlamak istemesi ve bu yöntem ile alınabilecek ilave ücretleri belli bir sınırda tutarak sigortalıları koruma gayreti içinde olmasından kaynaklanıyor olabilir. Buna karşın Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’nca sağlık hizmeti bedelleri zaten belirlenmektedir. Sözleşmeli sağlık hizmet sunucusuna gidildiğinde bu bedeller sağlık hizmet sunucusuna ödenmektedir. O halde sözleşme imzalanmamış sağlık hizmet sunucundan sağlık hizmeti satın alan sigortalılara da belirlenen bu bedellerin acil halde olduğu gibi fatura karşılığı ödenmesi hakkaniyetin bir gereğidir. Bu bağlamda, gereksiz kullanımı azaltmak adına birinci basamak sağlık hizmet sunucuları tarafından sevk edilmek koşulu dışında başka bir koşulun aranmaması gerektiği bu yönde bir yasal düzenlemeye ihtiyaç olduğu kanaatini taşımaktayız. www.ozdogrular.com
Mustafa YILMAZ*
Erden ÇAKAR**
Yaklaşım
